रोहतक उपभोक्ता पैनल ने बीमा कंपनी को ब्याज और मुआवजे के साथ चिकित्सा खर्च की प्रतिपूर्ति करने का आदेश दिया

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, रोहतक ने एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी को ब्याज और मुआवजे के साथ पॉलिसीधारक के चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया है, जिसमें कहा गया है कि बीमाकर्ता एक पंजीकृत स्वास्थ्य बीमा दावे को संसाधित करने में विफल रहने और बीमाधारक को अतिरिक्त दस्तावेजों की आवश्यकता के बारे में सूचित नहीं करने के लिए सेवा में कमी थी।

आयोग के अध्यक्ष नागेंद्र सिंह कादियान, सदस्य डॉ. तृप्ति पन्नू और डॉ. विजेंद्र सिंह ने स्थानीय निवासी अनंत राम शर्मा द्वारा बीमा कंपनी के खिलाफ दायर शिकायत का निपटारा करते हुए यह आदेश पारित किया।शिकायतकर्ता ने आरोप लगाया कि कंपनी विधिवत सूचित होने और सभी आवश्यक दावा दस्तावेज प्राप्त करने के बावजूद तीव्र अग्नाशयशोथ के इलाज के लिए उनके प्रतिपूर्ति दावे का निपटान करने में विफल रही।

शर्मा ने अपनी शिकायत में कहा कि उन्होंने 23 मई, 2020 से 22 मई, 2021 की अवधि के लिए एक पारिवारिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदी थी। पॉलिसी अवधि के दौरान, उन्हें तीव्र अग्नाशयशोथ के इलाज के लिए 21 अगस्त से 27 अगस्त, 2020 तक रोहतक के एक निजी अस्पताल में भर्ती कराया गया था। उन्होंने 78,823 रुपये के चिकित्सा खर्च का दावा किया और बीमाकर्ता से प्रतिपूर्ति की मांग की।

बीमा कंपनी ने शिकायत का विरोध करते हुए कहा कि हालांकि उसे शिकायतकर्ता के अस्पताल में भर्ती होने के बारे में एक ऑनलाइन सूचना मिली थी, लेकिन वह प्रतिपूर्ति की प्रक्रिया के लिए आवश्यक निर्धारित दावा प्रपत्र और सहायक दस्तावेज जमा करने में विफल रहा था।

हालांकि, आयोग ने पाया कि बीमाकर्ता ने खुद अस्पताल में भर्ती होने की सूचना प्राप्त करने और अपने ऑनलाइन पोर्टल पर दावा दर्ज करने की बात स्वीकार की थी। यह माना गया कि एक बार दावा पंजीकृत हो जाने के बाद, यह बीमाकर्ता की जिम्मेदारी बन जाती है कि वह इसे संसाधित करे और यदि किसी अतिरिक्त दस्तावेज की आवश्यकता हो तो पॉलिसीधारक को तुरंत सूचित करे। आयोग ने कहा कि कंपनी ऐसा कोई सबूत पेश करने में विफल रही जिससे पता चले कि उसने लापता दस्तावेजों की मांग की थी या शिकायतकर्ता को किसी भी कमी के बारे में बताया था।

सबूतों की जांच करते हुए, आयोग ने पाया कि दस्तावेजी सबूत दावा की गई पूरी राशि के बजाय 42,583 रुपये के चिकित्सा खर्च का समर्थन करते हैं। अदालत ने बीमाकर्ता को आदेश दिया कि वह शिकायत दर्ज कराने की तारीख 27 नवंबर, 2020 से 9 प्रतिशत वार्षिक ब्याज के साथ 42,583 रुपये की प्रतिपूर्ति करे। अदालत ने मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए मुआवजे के रूप में 5,000 रुपये और मुकदमेबाजी के खर्च के लिए 5,000 रुपये का भी आदेश दिया, जिसमें आदेश प्राप्त होने के एक महीने के भीतर राशि का भुगतान करने का निर्देश दिया गया।